Lampiran
7 KMA No 477 Tahun 2004
-Pasal 7
Ayat ( 2 ) huruf b –
Model N-2
DESA : SUNGAI ALAI
KECAMATAN : TEBO
TENGAH
KABUPATEN/KOTA : TEBO
SURAT KETERANGAN ASAL USUL
Nomor
: 474 / /SKN2-SA/I/2017
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama
lengkap dan alias : ...........................
2.
Tempat dan tanggal lahir : ...........................
3. Warga
Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5.
Pekerjaan :
Wiraswasta
6.
Tempat tinggal :
Dsn. Jaya Mulya, RT 04 Desa Sungai Alai
Adalah
benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
II. 1. Nama
lengkap dan alias : ...........................
2.
Tempat dan tanggal lahir : -
3. Warga
Negara :
4. Agama :
5.
Pekerjaan :
6.
Tempat tinggal :
Dengan
seorang wanita
III. 1.
Nama lengkap dan alias : ...........................
2.
Tempat dan tanggal lahir : ...........................
3. Warga
Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5.
Pekerjaan :
Wiraswasta
6.
Tempat tinggal :
Dsn. Jaya Mulya, RT 04 Desa
Sungai Alai
Demikian
surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan seperlunya.
Sungai Alai, Januari 2017
Kepala Desa Sungai Alai
SUKATMAN, BBA
Lampiran
7 KMA No 298 Tahun 2004
-Pasal 8
Ayat ( 1 )H –
Model N-1
DESA : SUNGAI ALAI
KECAMATAN : TEBO TENGAH
KABUPATEN/KOTA : TEBO
SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH
Nomor : 474 /
/SKN1-SA/I/2017
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama
lengkap dan alias : ...........................
2. Jenis
Kelamin : Laki-laki
3.
Tempat dan tanggal lahir : ...........................
4. Warga
Negara :
Indonesia
5. Agama : Islam
6.
Pekerjaan :
Wiraswasta
7.
Tempat tinggal :
Dsn. Jaya Mulya, RT 04 Desa Sungai Alai
8.
Bin/Binti :
...........................
9.
Status Perkawinan
a.
Jika Pria, Terangkan jejaka,
duda atau beristri dan
berapa Istrinya : Jejaka
b.
Jika wanita, terangkan
Perawan atau janda :
10. Nama
istri/suami terdahulu :
Demikian
surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan seperlunya.
Sungai Alai, Januari 2017
Kepala Desa Sungai Alai
SUKATMAN, BBA
Lampiran
7 KMA No 477 Tahun 2004
-Pasal 7 Ayat ( 2 ) hurup d-
Model N-4
DESA : SUNGAI ALAI
KECAMATAN : TEBO
TENGAH
KABUPATEN/KOTA : TEBO
SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA
Nomor :
474 / /SKN4-SA/I/2017
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama
lengkap dan alias : ...........................
2.
Tempat dan tanggal lahir : -
3. Warga
Negara :
4. Agama :
5.
Pekerjaan :
6.
Tempat tinggal :
II. 1. Nama lengkap dan alias : ...........................
2.
Tempat dan tanggal lahir : ...........................
3. Warga
Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5.
Pekerjaan :
Wiraswasta
6.
Tempat tinggal :
Dsn. Jaya Mulya, RT 04 Desa
Sungai Alai
Adalah
benar Ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :
1. Nama
lengkap dan alias : ...........................
2.
Tempat dan tanggal lahir : ...........................
3. Warga
Negara : Indonesia
4. Jenis
kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6.
Pekerjaan :
Wiraswasta
7.
Tempat tinggal :
Dsn. Jaya Mulya, RT 04 Desa Sungai Alai
Demikian surat keterangan ini
dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan seperlunya.
Sungai Alai, Januari 2017
Kepala Desa Sungai Alai
SUKATMAN, BBA
Lampiran
7 KMA No 477 Tahun 2004
-Pasal 7
Ayat ( 2 )huruf c –
Model N-3
SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. Calon
Suami :
1. Nama lengkap dan alias : ...........................
2. Bin :
...........................
3. Tempat
dan tanggal lahir : ...........................
4. Warga
Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6.
Pekerjaan :
Wiraswasta
7.
Tempat tinggal :
Dsn. Jaya Mulya, RT 04 Desa
Sungai Alai
II. Calon
Istri :
1.
Nama lengkap dan alias : ...........................
2. Binti : -
3.
Tempat dan tanggal lahir : ...........................
4. Warga
Negara :
Indonesia
5. Agama : Islam
6.
Pekerjaan :
Swasta
7.
Tempat tinggal :
Kel. Pulau
Temiang RT 12 RW 04,
Kecamatan Tebo ULu
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar
sukarela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju
untuk melansungkan pernikahan.
Demikian
surat persetujuan ini di buat untuk dipergunakan seperlunya.
Sungai Alai, Januari 2017
I. Calon Suami II. Calon Istri
........................... ...........................
Lampiran
7 KMA No 477 Tahun 2004
-Pasal 7
Ayat ( 2 )huruf e –
Model N-5
SURAT IZIN ORANG
TUA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
I. 1. Nama
lengkap dan alias : ...........................
2.
Tempat dan tanggal lahir : -
3. Warga
Negara :
4. Agama :
5.
Pekerjaan :
6.
Tempat tinggal :
II. 1. Nama lengkap dan alias : ...........................
2.
Tempat dan tanggal lahir : ...........................
3. Warga
Negara :
Indonesia
4. Agama : Islam
5.
Pekerjaan : Wiraswasta
6.
Tempat tinggal :
Dsn. Jaya Mulya, RT 04 Desa
Sungai Alai
Adalah ayah kandung dan ibu kandung dari :
1. Nama lengkap dan alias : ...........................
2.
Tempat dan tanggal lahir : ...........................
3. Warga
Negara :
Indonesia
4. Agama : Islam
5.
Pekerjaan :
Wiraswasta
6. Tempat
tinggal : Dsn.
Jaya Mulya, RT 04 Desa Sungai Alai
Memberikan izin kepadanya untuk melakukan
pernikahan dengan :
1. Nama
lengkap dan alias : ...........................
2. Binti : -
3.
Tempat dan tanggal lahir : ...........................
4. Warga
Negara :
Indonesia
5. Agama : Islam
6.
Pekerjaan :
Swasta
7.
Tempat tinggal :
Kel. Pulau
Temiang RT 12 RW 04,
Kecamatan Tebo ULu
Demikian
surat izin ini di buat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapa pun juga
dan dipergunakan seperlunya.
Sungai
Alai, Januari 2017
I. Ayah II. Ibu
........................... ...........................
