PEMERINTAH
KABUPATEN TEBO
DESA
SUNGAI ALAI
KECAMATAN
TEBO TENGAH
Alamat
: Jalan lintas Tebo-Bungo KM 19 Sungai Alai Kodepos 37271
Email_desasungaialai@gmail.com
 |
SURAT
KETERANGAN BERSIH DIRI
Nomor : 180 / / DSA / SKBD / 2017
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sungai
Alai, Kecamatan Tebo Tengah, Kabupaten Tebo dengan ini
menerangkan bahwa
:
|
Nama : ....................................
Tempat/Tgl Lahir : ....................................
Jenis Kelamin : Laki- Laki
Warga Negara : Indonesia
Agama :
Islam
Pekerjaan : Buruh Tani/Perkebunan
Alamat :
RT Dusun Tunas Harapan, Desa
Sungai
Alai, Kecamatan
Tebo Tengah
|
Nama : ......................................
Tempat/Tgl Lahir : ......................................
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara : Indonesia
Agama :
Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat :
RT Dusun Tunas Harapan, Desa
Sungai
Alai, Kecamatan
Tebo Tengah
Orang Tua ( Ayah, Ibu, Wali ) Dari :
|
Nama
: .......................................
Tempat/Tgl Lahir : .......................................
Jenis Kelamin : Laki- Laki
Warga Negara : Indonesia
Agama :
Islam
Pekerjaan : Ex, Pelajar
Alamat :
RT Dusun Tunas
Harapan,
Desa Sungai
Alai, Kecamatan
Tebo Tengah
Sesuai dengan sepengetahuan dan penelitian kami Orang Tua ( Ayah, Ibu, Wali ) dan yang bersangkutan adalah :
1.
Berkelakuan baik tidak pernah tersangkut perkara Kriminal.
2. Tidak terlibat
langsung maupun tidak langsung G. 30 S/PKI dan Ekstrim lainnya yang menentang PANCASILA dan UUD 1945.
3. Tidak pernah terlibat Narkoba.
Surat keterangan ini diberikan untuk persyaratan menjadi Anggota TNI AD.
Demikian surat keterangan bersih diri ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sungai Alai, Januari 2017
KEPALA DESA SUNGAI ALAI
.............................
Diketahui Oleh
KAPOLSEK TEBO TENGAH CAMAT
TEBO TENGAH DANRAMIL TEBO TENGAH
..................................
NIP. ........................................
0 komentar:
Posting Komentar